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BRCA1基因突变携带者的女儿

2017-09-12 08:03:57大连妇幼妇瘤

苏珊是珍妮特的女儿。苏珊34岁,正计划妊娠。她有不明原因的不育,正计划下个月与丈夫尝试第一个周期的试管婴儿。她的母亲珍妮特,58岁,最近诊断为卵巢癌,基因检测发现携带BRCA1基因突变。当谈及母亲罹患癌症时苏珊潸然泪下,因为担忧她自身罹患癌症的风险以及她未来的孩子可能患癌症的风险增高,苏珊询问她是否应当继续实施试管婴儿。

苏珊和她的丈夫为自由职业者,他们的保险不涵盖她生育治疗的费用,因此,她不确定能否支付得起基因检测的费用。她同时也担心若她被发现携带基因突变,罹患癌症的风险增高,她会因此失去保险。


提问:

1、实施基因检测产生的潜在心理影响?

尽管基因检测对患者存在短期的压力,但绝大多数的患者在知晓他们的遗传状况后,能获得解脱,基于他们的个人癌症风险的信息,制定出长期的健康计划,继续向前。而对于存在已知突变的家族,若患者的检测结果阴性,不携带导致家庭癌症高风险的突变基因,则心理压力明显缓解。而对于检测结果阳性的患者,他们有机会制定减少癌症风险的计划,继续向前的同时审视计划的效用。采取行动积极规避已知的风险会比“癌症随时可能到来”的感觉要有力量得多。

尽管基因检测能提供具体的结果,有可能减少焦虑,值得注意的是,遗传咨询并不意味着必须进行基因测试。有些患者还没有做好立即进行检测的准备,基因咨询给他们提供的有关遗传风险的信息,通用于任何地方。

 

2、保险通常覆盖遗传咨询和基因检测吗?基因检测通常的费用是多少?

对于存在BRCA基因突变风险个体,遗传咨询和基因检测被认为是可支付医疗法案(ACA)内的预防性服务,因此,对于符合ACA健康计划的个人,涵盖在保险范围内。私营保险公司通常遵循类似的指导方针;然而,依据公司的要求和检测的条件(如受累亲属的人数)保险计划可以有所不同。

在过去的几年中,提供基因检测的公司数量增加了,但检测的费用因公司而异。如果不在保险责任范围, BRCA1和BRCA2检测的全额费用从249美元到3500美元不等,取决于实施检测的公司。许多实验室提供与乳腺癌和/或卵巢癌风险相关的多基因的面板测试,而不是仅限于BRCA1和BRCA2。如果一位患者为家族中的首位检测者,则需对他进行全面的基因检测;单一位点分析(测试寻找家族中已知的突变)可用于已知特定突变位点的患者的亲属,其检测费用通常比面板测试低。鉴于苏珊的母亲有已知的突变,苏珊可以进行她母亲携带的单点突变测试。

值得注意的是BRCA1和BRCA2并不是增加卵巢癌风险的唯一突变基因,因此遗传咨询师通过了解苏珊的家族史,并确定苏珊是否存在其他突变风险,是至关重要的。比如,如果苏珊若只检测她母亲携带的突变基因,那就可能忽略掉源自其父亲的遗传风险。


3、如果苏珊检测出BRCA1或BRCA2阳性突变,需要给她推荐哪些监测和降低疾病风险的策略?她的生育计划需要因此而调整吗?

如果苏珊检测出BRCA1和BRCA2突变阳性,需加强监测,减少风险的几项策略可供她采纳。针对她的乳腺癌风险,建议加强监测,包括每年行乳腺核磁共振成像(MRI)与乳腺X线摄像检查,这些筛查可以早期发现但不能预防癌症。她也有机会选择降低风险的乳腺切除术以降低97%的乳腺癌风险。BRCA2突变阳性的妇女,发展为雌激素受体阳性的乳腺癌更为常见,可服用一类称为选择性雌激素受体调节剂的化学预防药物,则乳腺癌的风险降低达50%。

针对她的卵巢癌风险,她可以通过口服避孕药降低患病风险,不过,建议在完成生育后实施降低风险的双侧输卵管-卵巢切除术(切除双侧输卵管和卵巢)。切除输卵管和卵巢降低80%以上的卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌风险,及50%的乳腺癌风险。为了延迟绝经,提早切除输卵管并延迟卵巢切除的策略,引起越来越多的兴趣;然而,实施该策略的临床试验尚未完成,所以风险的降低程度尚未知。携带BRCA1突变的患者应考虑在完成生育后,35-40岁切除输卵管和卵巢。对于BRCA2突变的妇女,发生卵巢癌的风险较晚,如果她们已经接受双侧乳房切除术,已最大限度地降低了乳腺癌风险,可延迟至40-45岁切除输卵管和卵巢。如果既往没有诊断过乳腺癌,雌激素替代疗法是安全、合理的。鉴于个人因素,有时建议在切除输卵管、卵巢的同时切除子宫,见案例3中的讨论。

 

4、她的生育能力是否受基因突变的影响?实施试管婴儿是否会增加她患卵巢癌的风险?

生育治疗本身并不会增加癌症的风险,但不育患者的卵巢癌风险增高。除了卵巢癌的风险增高,携带BRCA1和BRCA2突变的不育患者可能卵巢储备减少,实施试管受精更难以被刺激。然而,如果受精成功,基于父母的优先考虑,植入前遗传学诊断(PGD)可以用来挑选没有突变的胚胎以避免将突变遗传给后代。一些研究表明,携带BRCA1突变的女性可能比普通人群提早一年绝经,但未被证实生育能力的下降。

还应注意的是,如果患者遗传了来自父母各自的BRCA2突变,该突变与一种称为范可尼贫血的罕见疾病相关,鉴于该原因,当有生育计划时,需要注重BRCA2突变携带者的伴侣的家族史。有时,在这种情况下,为BRCA2突变携带者的伴侣提供BRCA2基因测试(最低限度)是恰当的。


5、针对保险歧视有哪些保障措施?

反基因歧视法(GINA)是一项防止雇主和健康保险公司依据遗传信息而采取歧视政策的联邦法律。GINA不包括伤残或人寿保险。这些保险公司经常要求获取有关家族史的信息,因此患者们考虑无论他们是否进行过检测,基因检测可能导致获得伤残或人寿保险的潜在困难。当有家族癌症高风险时,一些保险计划提供医疗覆盖,在但针对家族中与癌症相关的常见残疾和死亡设置附加条款。附加条款通常是要求手术后一段时间,因此,患者可能被排除在全面保险范围之外,直至行减少风险手术数年后。鉴于潜在的影响,一些人在基因测试前选择残疾或人寿保险。

 

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