肺癌基因突变的治疗方略
肺癌基因突变本文指的是非小细胞肺腺癌EGFR19外显子缺失（下称：黄金突变），以及EGFR21外显子点位突变（下称：白银突变）的患者（暂不包含ALK“钻石突变”），这二种突变是肺癌患者“不幸中的幸运儿”之一。“幸运儿”指的是这二者靶向药治疗的有效率较高、生存期较长，预后较好的意思。“黄金突变”和“白银突变”性质都是基因突变，但外在表现又略有不同。黄金突变者药效更优、耐药期更长、预后更好一些，白银突变者对药效、耐药、预后三个方面略有逊色。但二者都属于突变“幸运儿”，故本文对黄金、白银突变者具有指南的作用，也是石牛山2018年原创的力作之一。
那么，“黄金、白银”突变者在实战中，该采用什么样的治疗方案进行治疗？什么样的治疗方案对患者的康复最为有利？患者该如何进行选择和实战应用？这是病友及家属一直以来最为关心的问题，也是本文的重点。石牛山作为一个“白银突变”的患者，现以自己的亲身经历与体会，概括总结以下几个方面，供类似病友以及家属们在制定治疗方案时参考。
一、病理免疫组化和基因检测报告是治疗前的重要依据，是关键的第一手资料，也是患者康复必备的前提条件。
每个肺癌患者不管是因咳嗽不止、胸痛难受或咳嗽痰中带血或者咳血等，到医院检查都必须做MDCT平扫或者CT增強，当CT显示（不懂看胶片的患者可以看书面报告）肺部占位，占位物边沿粗糙或有短毛刺征时，基本上可以确定是肺癌无疑。因为良性肿瘤或者肺结核病，其边沿是清楚圆滑不带有短毛刺征的。此时没有必要再去做什么PET-CT进行确诊，那是劳而有害的无用之举（详见《坦途》微信公众号文章：必须慎重选用PET-CT作全身检查或复查）。而应该要做的是支气管镜取样或者穿刺取样。取样干什么？就是为了做病理免疫组化和基因检测。对于这个问题，石牛山早在去年九月就在《坦途》微信公众号上发表了二篇文章，题目是：肺癌病人如何制定适合自己的治疗方案（一）、（二），这二篇文章有详细阐述病理免疫组化检测和基因检测的重要性。免疫组化是让患者懂的自己患癌的分类（患的什么肺癌？是腺癌还是鳞癌？还是腺鳞混合？是大细胞还是小细胞？还是非小细胞等）、分期（早、中、晚期）和分化（高、中、低分化），不同的分类、分期、分化，在治疗中采用的方式、方法、方案是各不相同的；基因检测的重要性，是使每个患者清楚知道自己是否有基因突变？还是全阴、野生型的无突变？有突变又是何种突变？是有意义的“钻石突变”（ALK），“黄金、白银”突变？还是没有多大意义的突变或者根本无意义的突变（指没有对症可用的靶向药物）。当一个患者清楚知道自己的这些病情之后，这对于今后的治疗和康复具有重要指导意义是不言而喻的，就象哑巴吃水饺-心中有数一样，在今后的治疗中就有清晰的、知已知彼的前进方向和正确路线。
实战中，患者在患病初期由于脑海里一片空白，加上恐惧怨愤，根本无法自己掌控自已的命运，这个时期是患者最容易患得患失走弯路的时期，不必检査却反复重复检查，花冤枉钱最多，但该做的却没有做的时期，也是盲目无目的性治疗最严重时期，个中教训许多患者或多或少都有经历。有的患者尽管经历了痛苦十分的支气管镜取样，但所取组织仅做了一个病理彩色图文报告之外，连免疫组化都没有，更不用说基因检测了。有的患者因支气管镜取样的组织有限，不够免疫组化和基因检测之用，又害怕穿刺取样，担心副作用太大而放弃，导致免疫组化和基因检测全无，事后再用外周血或胸水补救，导致准确率不高，十分遗憾。穿刺取样名称上窄一听有点恐怖，令人毛骨悚然，实际上是个小手术而已，在电脑的引导下，一般的西医三甲医院均可进行，准确率很高的。极个别人事后产生炎症或者伤口难于愈合是个案，原因是多方面的，我们也不必因噎废食。患者如果没有免疫组化和基因检测，治疗就充满着盲目性和不可预测性，治疗的随意性就很大，这对康复是很不利的。当患者做了免疫组化和基因检测之后，检测结果和报告也拿到手了，接下来该如何进行下一步的具体治疗呢？请看－
二、手术治疗的选用与放弃。
做完免疫组化和基因检测之后，患者要不要进行手术？这是每个病人不管基因是否有突变均要面临的选择，也是病人家属经常咨询和纠结的问题之一。应该说，手术作为“三把斧”传统治疗肺癌的手段之一，其效果是绝对优于放疗与化疗，这是不争的事实。那么，患者该不该选择手术呢？答案是：
1、有手术指征（没有远端转移）的、且又可以用微创手术（伤口一公分左右）的，应毫不犹豫选择手术。手术切掉肿瘤，搬掉敌方的大本营，减轻癌负荷，这样做了之后对后期的治疗有很大好处，甚至有治愈的概率和可能；
2、肿瘤太大（五公分以上），需动用大手术（刀口长达30公分、甚至要人为打断肋骨）的，要慎重或治疗一段时间后再考虑，倘若靶向药有效肿瘤明显缩小至一公分左右，可以用微创手术切除的，再选择手术未迟，不必匆忙手术；
3、肿瘤大于七公分，需动用大手术，甚至须切除左全肺或者右肺二叶的，并且已经发生转移的（不管什么转移，哪怕是淋巴转移），靶向药等各种治疗无效的，肿瘤没有缩小的，要拒绝手术。原因是：A、太大的刀口其疼痛将伴随患者终生，影响生活质量；B、人为地、大面积地破坏了人体内脏器官，导致元气大伤，影响生存质量；C、此种情况下若強行进行大手术，复发、转移仍势在必然（不同于早期的微创尚有治愈的可能），以及其他因素决定了手术意义不大，所以要拒绝手术。奇怪的是，有个别医院在病人已经没有手术指征的情况下，还采用手术方案，个中原因不在本文的探讨之内。
三、拒绝把化疗作为一线治疗的方案。
肺癌患者一旦确诊之后，多数医院和多数医生均不分青红皂白，对患者立即进行化疗的一线治疗。但对于化疗，我的观点在《坦途》微信公众号许多文章里都有过详细阐述。本文主要针对对象是“黄金、白银”突变者，这类患者对于化疗，要选择坚决拒绝把其作为一线治疗的方案。事实与理由如下：
1、“黄金、白银突变”者对于化疗有效率的概率远远不足15％，选择化疗作为一线治疗绝对是一个败笔。四年多前，笔者也傻傻的误以为化疗可以治愈癌症，可经历很大痛苦进行了一个疗程二次化疗之后，病情反而进展，最后手术切出肿瘤之后，当看到手术报告上写着“对化疗轻微反应”时，才如梦初醒；
2、化疗有可能改变原有的黄金、白银的基因突变，甚至使非小细胞变成小细胞。尽管这种概率不高，然而一旦遇上，肠子都会悔青了；
3、化疗的巨大毒副作用不仅仅是眼睛可以看的见的如呕吐、手脚无力走不了路、掉头发等。更关键的是伤害了免疫系统，尤其是抑制了骨髓的造血功能，损伤肠胃粘膜和肝肾功能，倘若患者的免疫系统遭到重创或者彻底的破坏，那就回天乏术了；
4、化疗，作为基因突变者一线治疗的方案，在国外尤其是工业发达国家，早在十年前已不再使用。可我们还把糟粕当成精华，许多医院乐此不彼，实在是黄金、白银基因突变患者的悲哀。
好了，黄金、白银基因突变患者要拒绝化疗、又要慎重考虑手术，那怎么办？如何治疗？难道只能坐以等死了吗？No，不是，绝对不是，广阔天地在后面。请看－
四、靶向药治疗是黄金、白银基因突变患者科学治疗的首选。
有关注《坦途》微信公众号的病友或者家属，应该有看到公众号里有一篇《欲想长期存活 唯有靶向将军》的文章，该文我已详细论述靶向药的伟大与神奇，它真是“上帝的最后礼物”，给钻石、黄金、白银突变患者带来福音。在这里真的要感谢西欧、北美伟大的科学家们，是他们研究出众多的肺癌靶向药，才挽救了无数患者的生命，让患者从地狱重回人间。在这里，我要声明一点：我绝不是美粉，也不慕洋，我也深知帝国主义亡我之心不死，但这属于政治范畴。而科学是无国界的，一项伟大的科学发明，只要正确应用必将造福人类。如果我们患癌之后，吃着吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、阿法替尼（2992）、奥西替尼（9291）等等靶向药，过着与正常人无异的快乐生活，却没有感恩的心，反而破口大骂西方科学家，恐也不地道吧？!
黄金、白银突变患者吃靶向药有效期间，大家都不会忘记那美好岁月，对快乐时光都一定记忆犹新、历历在目。现在正在吃靶向药有效的患者，正体会着该药的唯妙唯肖。概括来说，靶向药给患者带来好处甚多。主要有以下几个方面：
1、极大地延长了患者的生命。上个世纪靶向药未问世之前，肺癌患者一旦确诊，60-70％的病人基本上在一年内离世，中位生存期几乎达不到二年。本世纪初自从靶向药诞生以后，钻石、黄金、白银基因突变的患者，其中位生存期巳大大超过二年。有的光易瑞沙、特罗凯一个药就吃了三、四年，此种幸运儿为数不少。目前，与爱共舞群有吃奥西替尼三年二个月仍未耐药的病友，该病友易瑞沙吃了三年，9291吃了三年多了，从患病到现在七年来，天天干活搞家务，跟正常人一模一样。还有更为神奇、更为长久的事例颇多，为了不影响本文的主题，就不再一一列举了。这类事例在上个世纪是难于见到和想象的，所以说靶向药极大的延长了患者的生存期，这绝不是空穴来风。
2、患者的生活质量很高。凡是吃靶向药有效的患者，个个神采奕奕、精神抖擞、意气风发，与正常人没有二样。倘若患者不对外自称自己是肺癌病人，从外表上是无人能分辩出某人是患者的。在吃靶向药有效期间，可以照常工作，照常上班，生活的方方面面几乎不受任何影响，非常悠哉乐哉。
3、副作用很小。凡是药都有一定的副作用，靶向药也不例外。但这种副作用与化疗相比，那简直是小巫见大巫了。我曾经把化疗的副作用比喻“杀敌一千自损八百”，而对于基因有突变的患者而言，则是“杀敌八百自损一千”，明显得不偿失。至于靶向药的副作用，我完全赞同全国肺癌抗癌民间二号高手“胖子”（一号高手是已故的憨叔）的说法，叫做“杀敌1000，自损100－300”，此说法形象且符合实际。是的，对肺癌基因突变患者而言，靶向药外在副作用比较大的也只有特罗凯、阿法替尼等几种，更多的如易瑞沙、280、4002、9291等，几乎对患者没有什么明显的外在表现的副作用。
4、治疗有效率超好。黃金、白银基因突变患者一旦吃上靶向药，其治疗有效率十分明显。在肿瘤缩小方面，黄金突变者可达每月一公分以上，有的甚至二公分以上，白银突变者每月多数可达近一公分，少数也可达一公分以上。在止痛方面，可明显减轻骨等部位疼痛或痛感完全消失。在胸水、腹水方面也可明显吸收甚至完全吸收。而在脑部控制方面，靶向药9291、3759和804可使患者达到无进展生存期一年左右。以上这些明显的疗效，是其他任何一种治疗手段均难于实现，也无法取代的。假如我们称有效的治疗手段为“治疗王”，那靶向药就是“王中之王”，“九五至尊”，如果把靶向药列入治疗第二，就没有哪种治疗方法敢称第一。
靶向药给幸运儿带来了巨大幸运的同时，但从辩证法的角度来看，任何事物都是一分为二的，都有阴阳二面，作为神药的靶向药也不是永动机，终有走下神坛的一天，那就是可怕的耐药。对此，黄金、白银突变者万不可大意，在快乐的同时，应想到“福兮祸所伏”。当吃着易瑞沙快活十几个月时，要注意发现是否有“三转”（脑、骨、肝）发生；当吃着9291感到万无一失时，要想到9291之后没有四代药怎么办？因此，吃一代药时要考虑转移，吃三代药时要考虑后路。那怎么办？就目前而言，靶向药的轮换是避免厄运的正确途径。吃一代药时为防脑转，应易瑞沙与特罗凯轮流，为防耐药，应遵循科学家研究的靶向药的发展、演变规律，用一、二、三代药进行“三步轮换”。此话题不在本文展开阐述之中，故暂且不论。
五、基因突变患者发生脑转、骨转的治疗。详见《坦途》微信公众号文章：《肺癌脑转移的治疗方略》和《肺癌骨转移的治疗方略》，肝、肾上腺等转移目前在还没有专题指导文章的情况下，可参照脑、骨治疗方略，在此不赘述。
六、精准放疗的选择。基因突变患者在治疗过程中，要善于灵活应用除靶向药之外的其他有效的治疗手段，做到“唯靶向、不唯靶向”，也就是说不把靶向药作为唯一的治疗手段。尤其是精准放疗，如头部的伽玛刀、射波刀、速锋刀，以及椎骨、盆骨、肋骨等部位的局部放疗，还是要加以考虑并有的放矢地应用的。
七、适当考虑化疗。基因突变患者应拒绝把化疗作为一线的治疗方案是对的，但不等同于绝对、完全排除化疗。就有个别高手在靶向轮换间隙，穿插化疗过渡，取得一定的疗效；也有个别患者在9291耐药之后，选用化疗寄希望引起新的基因突变，或者期望一代药易瑞沙、特罗凯的复敏，虽然很渺茫，但也不失无路可走时的一种大胆偿试。但有一点大家要高度重视并注意的是，对于年老、体弱、饮食困难者，生命进入倒计时者，不得进行化疗偿试，否则将造成灾难性恶果。
。 八、拒绝、慎用免疫疗法。
免疫疗法指的有两种，一种是“生物免疫疗法”，又叫“凯普瑞”、“免疫细胞培育输回法”等名称；一种是PD-1、PD-L1输入的免疫疗法。
先说第一种，所谓“生物免疫疗法”，早在十年前就传的沸沸扬扬。此疗法曾被吹上天，说什么“没有副作用”、“可以治愈肺癌等癌症”云云。这是何路神仙？揭开谜底，实际上其操作过程仅仅是：将患者免疫系统的免疫细胞（俗称T细胞）从体内抽出4000毫升左右，再将抽出的细胞放在实验室里培肓，让其无限增殖，再将增值的细胞一周二次输回患者体内，一个疗程大概二个月，让免疫细胞去呑噬、战胜癌细胞。此法从表面上窄一看很理想、很丰满，而实际上呢？现实却是很幻想很骨感的。我们会员群里有个叫昆明渊渊的，她2008年4至5月，就参加过这种免疫疗法。结果怎样呢？渊渊姐说：“治疗期间人极度疲倦，心慌气喘，浑身酸痛无力。治疗期及3个月后，得了两次带状疱疹（主要是免疫力低下造成），范围大且严重。医生说这么大的面积，很少见。”（详见【跨越五年】与癌共舞的十二年（上）渊渊著一文）你看，本来是增加免疫力，用免疫细胞去杀灭癌细胞的疗法，却变成免疫力低下，岂不是得不偿失，天大笑话？渊渊姐还算是幸运的，充其量是中了“谋财不害命”的套路而已。可其后的大学生魏则西，就没有这么幸运了。2015年，魏则西在百度搜索发现了此“生物免疫疗法”，一家人其后借筹资金20万，到北京武警二院找到一个姓李的主任医师。找他前魏则西专门在网上查了这个李主任身份，发现此人多次上过中央电视台十套节目，声名赫赫。再加上李主任向魏则西父母说：至少保二十年没问题。因此决定由其治疗，魏则西前后共做了四次，不但没有效果，反而导致癌细胞扩散。2016春节过后，魏则西病情严重加重时才如梦初醒，才知道此种“生物免疫疗法”在美国早已宣布无效并临床淘汰。可国内“莆田系”却隐藏真相，说什么是与国外合作的产物。可惜等魏则西知道这些“人性的恶”（含百度竞争排名）时，于事无补了。2016年4月21日，年仅21岁的魏则西与世长辞，落入了“谋财害命”的套路，令人十分惋惜。我敢断定，魏则西肯定没有看过渊渊姐的“跨越五年”此文，否则不会轻信百度。这从反面告诫了我们，作为一个癌症患者或家属，学习是多么的重要，不学习何来耳聪目明。最后附带说一下，此“生物免疫疗法”至今没有尘埃落地，而是转移到日本等国外，挂假羊头卖真腐肉，起个外文名字，再聘请几个外籍人员而已，实际上其背后仍然是“莆田系”作为后台。他们雇佣国内水军，大肆炒作，再忽悠癌症患者到国外治疗，患者被骗被狠狠宰之后，希望的激动过后，落下的是满地的鸡毛。肺癌患者一定要小心，要理性，不要上“洋大上”的当。这一话题在此不详叙了，石牛山只想告诫大家，对于这种无效的“生物免疫疗法”，要坚决的、毫不留情地拒绝就对了。
再一种是近二、三年来开始火爆的PD-1，PD-L1单抗免疫疗法。这又是何路神仙？理论上PD-1/PD-L1单抗属于免疫检测点抑制剂，是一种抗体类的肿瘤免疫药物。理论上它的机制是增强体内免疫细胞 T 细胞对肿瘤细胞的识别，从而达到杀灭肿瘤的作用。石牛山认为，此疗法有可能是今后肺癌治疗和用药的最终出路，是人类的大胆创新和实践。无怪乎现在国际大制药公司如阿斯利康、罗氏等，都把资金和研发新药的重点放在这上面，而对于肺癌“黄金、白银”突变者的四代药研究停滞不前。大制药公司为了利益的最大化，抢占先机的做法无可厚非，但对于基因突变的肺癌患者来说，至少可以说目前是不幸的。因为用免疫疗法最终攻克癌症，那是至少十年后的理想，可“黄金、白银”基因突变者，更急迫需要的9291耐药后第四代药的诞生，更需要的是C797S的克星-靶向中将、上将，以及靶向元帅的到来，此先按下不表。那PD-1、PD-L1目前的疗效如何呢？此注射液理论上适用多项癌种，目前FDA（美国食品与药物管理局简称）已经批准的PD-1/PD-L1抗体适用于恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、经典霍奇金淋巴瘤、头颈部鳞癌和尿路上皮癌。国内使用最多的是肺癌，占39.3%；其次是肝癌，占所有患者的10.7%。其他癌种使用后药效好坏石牛山不太清楚，但对于肺腺癌“黄金、白银”基因突变者效果不佳。因此基因突变者若使用PD-1和PD-L1免疫疗法时，应当慎重。至少也要做个检测，看PD-1和PD-L1是否阳性和高表达，之后再决定做或不做。否则，这种动一动就要几万、几十万的疗法，没有什么疗效，甚至副作用很大，还起了反作用的免疫疗法，我们还是先当一个吃瓜的观众为好。
九、介入治疗和中医药的选择。
有关介入治疗的射频消融和骨水泥，对黄金、白银基因突变且又有骨转移的患者，必须尽早使用，事关康复的大事。详情请见我微信公众号：《浅谈肺癌骨转移射频消融和骨水泥的治疗》、《肺癌骨转移治疗方略》这二篇文章，这里不再展开详述。至于粒子植入的介入治疗，不要响往和采用，失败的概率大大高于有效率。五年前在福州空军医院曾经轰轰烈烈过一阵，但早已偃旗息鼓了。现在一些地方又死灰复燃，吹的神乎其神，实际上是忽悠患者，再把你口袋里的钱装入他口袋里的把戏、套路。大家有时间要看看我微信公众号里《癌症治疗骗局初探》一文，严防上当受骗。在此不详加阐述了。
至于中医药抗癌治癌的神话，我在微信公众号里有太多的详述和揭露。黄金、白银基因突变者，连考虑都不用考虑。那玩艺儿除了可作调理之用外，若作为抗癌治癌药物，还是悠着点儿吧！对于肺癌基因无突变且免疫组化又是高分化患者，各种治疗手段均告失败，无路可走，就死马当活马将中药作为治疗措施用一回，碰碰运气不留遗憾吧。
总之，时至今日，仍有不少基因突变肺癌患者对肺癌的治疗还是很盲目，仍然存在思路不清晰，方法混乱，随意性強等等问题。这样下去，要战胜肺癌这一世界医学界的难题，做到有生活质量地延长生存期是很难的。为此，我建议大家还是去《坦途》微信公众号上，重温一下我写过的《肺癌病人康复“五要素”》文章，即科学治疗、合理营养、精神乐观、适当运动、环境影响。尤其我把其中最重要的第一要素即科学治疗，分解成《肺癌病人如何制定适合自己的治疗方案（一）至（五）》五个部分，这些内容是我抗癌的精髄。许多战友询问我为什么康复的这么好，以为我有什么秘诀或者有什么秘密武器，实际上什么秘密都没有，我把自己的治疗体会都写成“五要素”了。我是这么写的，也是这么说的，更是这么做的。我相信大家如果也坚持这样做了，对自己的康复一定是会有帮助的。衷心祝愿大家都成为热爱学习，做知识抗癌的智者，切实制定好自己的治疗方案，稳扎稳打，踏踏实实走好每一步，一定会早日康复的！
本文从2018年11月10日晚陆续书写，脱稿于11月12日凌晨02点30分。肺癌战友看后认为可值得一读，有参考价值，对今后的治疗有借鉴意义的话，可以转发给更多好友阅读分享，并在文章右下角，给作者送上一个♡。来自您指尖的支持，就是石牛山不断原创肺癌治疗文章的动力。
