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肺癌常见的基因突变和靶向药选择--第三部分

2019-01-29 11:01:49精准检验

NO.11 肺鳞状癌细胞的基因突变

癌症基因组图谱的一项研究表明,96%的肺鳞癌患者存在基因突变(检测样本数178例),包含FGFR扩增,PI3K信号通路的基因突变、DDR2、EGFR和HER2的突变等,另外肿瘤抑癌基因TP53和P16突变也常见。

肺鳞癌里FGFR扩增的频率为5-22%,DDR2突变的频率为4%,目前有相应的靶向药物抑制这两个基因突变的临床试验开展,但无确切数据表明有较好获益。

NO.12 小细胞肺癌的治疗

小细胞肺癌里几乎都存在TP53基因和RB1基因的失活突变,有时还有基因组水平复杂的重排。四分之一的患者在NOTCH基因家族也有失活突变。与其他肺癌亚型不同,最近25年里,小细胞肺癌的靶向治疗没有什么突破。唯一批准用于二线的药物是托泊替康。

小细胞肺癌通常对化疗敏感,但很多时候快速地发展出抗药性。因此多数患者使用依托泊苷(在日本使用伊立替康替代依托泊苷)联合顺铂或卡铂的双药化疗。

NO.13 抗VEGF靶向药物 

抗VEGF的靶向药物比较适合于化疗联合,但是需要谨记的是局限于肺腺癌,而且没有咯血风险的患者。雷莫芦单抗已经获批与多西他赛联合用于非小细胞肺腺癌。另一种靶向药物尼达尼布获得EMA批准,与多西他赛联合治疗肺腺癌患者,但是FDA没有批准尼达尼布。

NO.14 EGFR抗体 

Necitumumab是一种单克隆抗体,靶向于EGFR,Necitumumab与顺铂、吉西他滨联合使用,可以改善晚期鳞状细胞癌患者的生存获益。该药已经被美国FDA批准,但是欧洲EMA仅限该药用于存在EGFR过量表达的患者。

NO.15 免疫治疗

肿瘤的进展不只是基因突变的事情,与肿瘤细胞的环境也有关系,尤其是免疫环境。最近靶向免疫检查点的靶向药物PD1可谓红遍了天。几个进入临床应用或即将进入临床的单克隆抗体药物如下。

直接靶向PD-1的药物有纳武单抗(Opdivo,nivolumab),派姆单抗(Keytruda,pembrolizumab)。靶向PD-L1的药物有,atezolizumab, durvalumab, avelumab。

PD1药物对肺癌患者的生存获益改善非常好,一项包含129例患者的纳武单抗治疗的非小细胞肺癌试验表明,2年生存率为24%。吸烟的患者和PD-L1表达阳性的患者效果较好。目前PD1药物的使用是二线用药,纳武单抗、派姆单抗都已经获批用于非小细胞肺鳞癌。对于存在PD-L1阳性的非鳞状细胞癌也有推荐使用。但是PD-L1表达不是评估是否能用PD1的标志物,因为PD-L1阳性的患者也有无效的,PD-L1阴性的患者也有有效的,而且PD-L1的检测由于不同机构使用不同的抗体、检测技术不同也有差异。

对于未经过任何治疗的患者,使用PD-1或PD-L1靶向药物,一年生存率超过了70%,这是非常好的数据。

以上数据源自最近的几个大型临床试验,对照为化疗药物多西他赛。可以看到对肺癌患者来说,PD-L1阳性意味着较高的有效率,但PD-L1阴性也是有效的,不是完全不能用。其实很多时候如果患者已经没有其他的靶向治疗措施了,想试试PD1药物时,做PD-L1表达的检测似乎没有太大必要,因为阴性表达也不是说完全无效,还是可以试试的。

NO.16 晚期非小细胞肺癌的维持治疗

维持治疗分为继续维持治疗和换药维持治疗,培美曲塞是一种既可用于换药维持治疗,也可用于继续维持治疗的化疗药物。另外厄洛替尼也是一种维持治疗的选择。

一般而言4-6个周期的化疗,然后观察,成为了进展期非小细胞肺癌的一线治疗方案。对于存在EGFR或ALK等其他靶向药物抑制的患者,持续服用靶向药物是维持治疗效果必须的。如果存在耐药的症状,需结合CT病灶变化,以及其他的症状考虑重新活检,进行基因检测,查询耐药原因,更换药物进行治疗。

巴彦淖尔市检验科精准医疗实验室利用二代测序技术,提供肺癌、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、结直肠癌、甲状腺癌、肝癌、肾癌、胃肠道间质瘤等基因突变检测服务,为患者靶向药物的应用提供科学的参考依据,提供满意的精准医疗服务。详询(0478)8780492